Van onderstaande antibiotica is een advies geformuleerd op geneesmiddelenbijlevercirrose.nl. Op de betreffende pagina’s staan tabellen met de veiligheid en dosering van de verschillende middelen uit die groep.
1. Quinolonen
2. Clindamycine
3. Fosfomycine
4. Macroliden
5. Metronidazol
7. Penicillines
8. Rifaximine
9. Sulfonamiden en trimethoprim
10. Tetracyclines
Van onderstaande (groepen) antibiotica is vooralsnog geen advies geformuleerd op geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
1. Aminoglycosiden: er bestaat een relatieve contra-indicatie voor aminoglycosidegebruik bij (kans op) hepatorenaal syndroom
2. Carbapenems
3. Cefalosporines
4. Glycopeptiden
5. Overigen: daptomycine, colistine, fidaxomicine
ACHTERGROND
Veranderingen in de farmacokinetiek en -dynamiek bij levercirrose worden veroorzaakt door een scala aan pathologische veranderingen, waaronder hepatocytnecrose, portosystemische shunts, vermindering van het aantal plasma-eiwitten, veranderingen in het verdelingsvolume en first-pass effect, veranderingen in metabolisme en klaring en het frequent samen voorkomen met nierinsufficiëntie. Bij het voorschrijven van medicatie bij patiënten met levercirrose zijn de grootste gevaren het ontstaan van acute drug-induced liver injury (DILI) of hepatische encefalopathie (HE), verslechtering van nierfunctie en gastro-intestinale bloedingen. Dosisaanpassing is echter vaak pas noodzakelijk bij >90% afname in de metabole capaciteit, dit betekent dat er voor de meeste antibiotica pas aanpassingen gedaan hoeven worden bij levercirrose Child-Pugh C. De afname van CYP-enzymen verloopt niet voor alle enzymen gelijk, van sommige neemt de activiteit eerder af dan van andere.
Verminderde nierfunctie
Gedecompenseerde levercirrose leidt tot renale vasoconstrictie met nierinsufficiëntie tot gevolg. Hierdoor kunnen verhoogde spiegels ontstaan van antibiotica die primair door de nier geklaard worden. Belangrijk is dat er ook in afwezigheid van ascites al afname van glomerulaire filtratiesnelheid kan optreden. Bovendien is vaak sprake van een laag kreatinine (door een combinatie van verminderde synthese en verminderde spiermassa) waardoor de renale klaring overschat kan worden. Bij patiënten met een hepatorenaal syndroom bestaat een hoger risico op verminderde renale klaring van antibiotica, waarvoor dosisreductie noodzakelijk kan zijn
Portosystemische shunts
Bij patiënten met cirrose zorgen een verminderde doorbloeding van de lever, een afname in het first-pass effect en portosystemische shunts bij de meeste geneesmiddelen voor een hogere biologische beschikbaarheid van oraal toegediende antibiotica en daarmee dus hogere serumconcentratie. Dit kan met name een probleem geven bij QTc-verlengende medicatie, aangezien dat patiënten met cirrose/portale hypertensie vaak van zichzelf al QTc-verlenging hebben, ook (of misschien wel juist) na plaatsing van een TIPS.1 Voor antibiotica is dit met name van belang bij quinolonen en macroliden. Patiënten met een TIPS die al een quinolon gebruiken ter behandeling of als profylaxe van SBP-vormen hierin met name een risicogroep.
1. Trevisani F, Merli M, Savelli F, et al. QT interval in patients with non-cirrhotic portal hypertension and in cirrhotic patients treated with transjugular intrahepatic porto-systemic shunt. J Hepatol 2003; 38(4): 461-7.