Behandeling latente tuberculose – tuberculoseprofylaxe.

Een latente tuberculose-infectie (LTBI) is een infectie met M. tuberculosis zonder klinische, bacteriologische of radiologische aanwijzingen voor actieve tuberculose.
 
Belangrijkste indicaties voor de screening op LTBI zijn:
1. bron- en contactonderzoek
2. contactgroepen van risicogroepen
3. voorafgaande aan immunosuppressie en bij immuungecompromitteerde personen
 
De tuberculinehuidtest (THT) en de interferon-gamma release assay (IGRA) zijn testen voor het aantonen van een infectie met M. tuberculosis complex.

De interpretatie van de THT en de IGRA voor de diagnose van LTBI is gecompliceerd, en hangt af van leeftijd en immuunstatus. Hiervoor verwijzen wij naar het Handboek Tuberculose.

Indicatie voor behandeling latente tuberculose:

1. Een positieve Mantoux die waarschijnlijk het gevolg is van een recent (< 2 jaar tevoren) verworven infectie, b.v. na recent contact met een bekende besmettelijke bron of met risicogroepen voor tuberculose, of na een recente reis naar een gebied met hoge tuberculoseprevalentie.

2. Contact met open tbc bij een kind < 5 jaar (totdat een Mantoux-omslag is uitgesloten), en positieve Mantoux bij kind < 5 jaar.

3. Risicopatiënten met omstandigheden of aandoeningen met verhoogde kans op het ontwikkelen van actieve tbc:

positieve Mantoux bij ernstige stoornissen van de cellulaire immuniteit:
- HIV-infectie (CD4-aantal <500 mm3);
- anti-rejectietherapie na transplantatie;
- behandeling met hoge doses corticosteroïden (>15 mg/dag prednison gedurende tenminste 4 weken);
- behandeling met anti-TNF-α middelen.

positieve Mantoux bij overige aandoeningen met verhoogde kans op ziekteontwikkeling:
- silicose;
- fibrotische afwijkingen op de thoraxfoto passend bij doorgemaakte (niet/inadekwaat) behandelde tuberculose;
- chronisch nierfalen/hemodialyse;
- insuline-afhankelijke diabetes mellitus;
- leukemie; lymfoom;
- carcinoom van hoofd, hals of longen; andere neoplasmata;
- ondervoeding door malabsorptie na gastrectomie of jejunoileale bypass.

Behandeling

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) bij een persoon met een normale of niet ernstige verminderde cellulaire immuniteit, en zonder fibrotische restafwijkingen, dient te bestaan uit 6 maanden isoniazide (6H) dagelijks, of 3 maanden isoniazide en rifampicine (3HR) dagelijks, of 4 maanden rifampicine (4R) dagelijks.

De doseringen isoniazide en rifampicine voor volwassenen zijn hetzelfde als die bij actieve tuberculose.
De keuze van geneesmiddelen en de duur van een LTBI-behandeling is bij kinderen gelijk aan die bij volwassenen.

Behandeling bij ernstig gestoorde cellulaire immuniteit

In Nederland wordt geadviseerd om een LTBI bij een patiënt met, of voorafgaande aan, een ernstige stoornis van de cellulaire immuniteit door ziekte of medicatie langer te behandelen (9H, 4HR). Het gaat hierbij met name om hiv-geinfecteerden met een laag CD4-aantal, patiënten die gaan starten met anti-TNF-a therapie of immunosuppressieve medicatie vanwege een orgaantransplantatie.

- Bij voorkeur wordt gewacht met de behandeling met TNF-a blokkerende geneesmiddelen tot de preventieve behandeling is voltooid. Indien eerdere start noodzakelijk is, dan wordt geadviseerd pas te starten na ten minste een tot twee maanden preventieve LTBI-behandeling.

Behandeling van fibrotische afwijkingen

Fibrotische afwijkingen op de thoraxfoto passend bij een oude, nooit behandelde tuberculose komen volgens bepaalde criteria in aanmerking voor preventieve behandeling. Gezien de grotere kans van het ontstaan van actieve tuberculose wordt geadviseerd langer te behandelen. Het voorkeursregime is 4HR, met 9H als een gelijkwaardig alternatief. Als tijdens de behandeling de rontgenologische afwijkingen afnemen, dan dient alsnog een behandeling voor actieve tuberculose overwogen te worden, bijvoorbeeld met 9HR.

Beleid bij LTBI veroorzaakt door een multiresistente stam

Overleg met deskundige